LaMal explicado en español: el seguro médico obligatorio de Suiza

Qué es LaMal (y qué no es)

Cuando alguien en Suiza dice "la LaMal" suele referirse a su seguro médico, pero técnicamente LaMal es una ley: la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (en la Suiza alemana la conocerás como KVG, y en el Ticino como LAMal igual que en francés). Está en vigor desde 1996 y hace dos cosas: obliga a toda persona residente a tener seguro médico, y define con precisión qué tiene que cubrir ese seguro básico.

De esa segunda parte sale la consecuencia más importante para tu bolsillo, y la que casi nadie te explica al llegar: la cobertura del seguro básico es exactamente la misma en todas las aseguradoras, porque la define la ley y no la caja. Si dos cajas te cobran primas distintas — y las diferencias son grandes — no es porque una te cubra más: es porque tienen costes y estructuras distintas. Pagar más caro el seguro básico no te compra mejor medicina.

Lo que sí varía entre aseguradoras son los seguros complementarios (dental, hospitalización privada, medicina alternativa…), que son voluntarios, van por otra ley y ahí cada caja ofrece lo suyo y puede aceptarte o no. Son dos mundos separados: para el básico la caja está obligada a aceptarte; para el complementario, no.

La obligación: 3 meses y retroactivo

Si fijas tu residencia en Suiza, tienes 3 meses desde la llegada para contratar el seguro básico. Y aquí viene el detalle que sorprende: la afiliación es retroactiva a la fecha de llegada. Es decir, aunque contrates el día 89, pagarás las primas desde el día 1 — y también estarás cubierto desde el día 1. Retrasarse no ahorra nada; solo acumula un pago grande de golpe.

Si dejas pasar los 3 meses sin contratar, el cantón puede afiliarte de oficio a una caja que elige él, normalmente sin mirar cuál te convenía. Es de las peores formas de empezar tu relación con el sistema de salud suizo.

La obligación es por persona, no por familia: cada miembro, incluidos los bebés, necesita su propia póliza (los recién nacidos conviene asegurarlos antes de que nazcan, porque así la caja no puede poner pegas en los complementarios). Y el seguro de tu país de origen o una tarjeta de viaje no sustituyen la obligación una vez eres residente — la Tarjeta Sanitaria Europea tiene un papel muy concreto en Suiza, pero no es ese.

Qué cubre el seguro básico y qué no

El catálogo lo fija la ley, y es amplio: médico de cabecera y especialistas, hospitalización en sala común de tu cantón, urgencias, medicamentos recetados de la lista oficial, maternidad, y una parte de terapias y cuidados. No dependes de la caja para esto: es el mismo catálogo en todas.

Los agujeros que más duelen al recién llegado:

• Dentista: el tratamiento dental de adultos, como regla general, no está cubierto. Solo entra en casos muy concretos (enfermedad grave del sistema masticatorio, accidente según cobertura).
• Gafas y lentillas de adultos: aportación mínima o nula.
• Hospital privado o semiprivado, y libre elección de hospital fuera de tu cantón sin justificación médica.
• Medicina alternativa más allá de lo que hace un médico con formación reconocida.

Para todo eso existen los complementarios. Antes de contratar ninguno, haz números con nuestra calculadora de seguros complementarios: enseña 24 escenarios reales con lo que cuesta cada cosa con y sin cobertura, y hay casos en los que honestamente no compensa.

Franquicia y quote-part: cómo se reparten los gastos

Este es el mecanismo que hay que entender sí o sí, porque es donde se decide cuánto pagas de verdad al año. El reparto de los gastos médicos funciona en tres tramos:

Ejemplo con franquicia de 300: si un año generas 5.000 CHF de gastos médicos, pagas los primeros 300 (franquicia) más el 10% de los 4.700 restantes (470 CHF de quote-part). Total de tu bolsillo: 770 CHF. El resto lo paga la caja. Con franquicia de 2.500, ese mismo año habrías pagado 2.500 más 250 de quote-part: 2.750 CHF — a cambio de haber pagado primas bastante más bajas todos los meses.

Los niños no tienen franquicia ordinaria (0 CHF por defecto, con opcionales hasta 600) y su tope de quote-part es la mitad.

Qué franquicia elegir

La lógica es sencilla: franquicia alta = prima mensual baja pero más riesgo de bolsillo; franquicia baja = prima alta pero techo de gasto predecible. La regla práctica que se usa aquí:

• Si estás sano y casi no vas al médico: la franquicia de 2.500 suele salir a cuenta, porque el ahorro de prima en el año compensa el riesgo. Necesitas poder absorber un golpe de ~3.200 CHF (franquicia + quote-part) si un año viene mal dado.
• Si tienes tratamiento continuo, medicación fija o citas frecuentes: franquicia de 300. Vas a gastar la franquicia igualmente, así que mejor que sea la mínima.
• Los términos medios (1.000-1.500) rara vez son óptimos: matemáticamente casi siempre gana uno de los dos extremos según tu uso real.

La franquicia se puede cambiar cada año (bajarla exige avisar a la caja antes del 30 de noviembre; subirla suele poderse hasta fin de año). Y ojo: cambiar de franquicia no exige cambiar de caja, y al revés.

La prima: por qué tu vecino paga menos que tú

La prima es lo que pagas cada mes, y varía muchísimo para una cobertura básica que — recuerda — es idéntica por ley. Depende de cuatro cosas:

• La caja. Entre la más cara y la más barata de tu cantón puede haber diferencias de cientos de francos al año. Comparar no es opcional: es la principal palanca de ahorro del sistema.
• El cantón y la región de primas. La misma caja cobra distinto en Ginebra que en Appenzell.
• La franquicia elegida (sección anterior).
• El modelo de seguro. El modelo estándar (libre elección de médico) es el más caro. Los modelos médico de familia, HMO (centro de salud asignado) y telmed (llamar antes de ir al médico) rebajan la prima a cambio de aceptar esa puerta de entrada. Para la mayoría de gente joven y sana, el recorte de prima compensa de sobra la restricción.

Además, si tus ingresos son modestos, tu cantón puede pagarte parte de la prima: son las reducciones de primas cantonales (subsidios). Cada cantón tiene sus umbrales y su procedimiento, y mucha gente que tiene derecho no las pide porque no sabe que existen. Si acabas de llegar y el sueldo aún no acompaña, míralo en la web de tu cantón.

Las primas del año siguiente se anuncian oficialmente cada otoño (las publica la Confederación, caja por caja y cantón por cantón). Ese anuncio es el pistoletazo de la temporada de cambio: en cuanto salen, sabes exactamente cuánto te costaría cada caja el año que viene, y tienes hasta el 30 de noviembre para moverte. Si quieres saber qué marcas dominan el mercado, tenemos una comparativa honesta de las tres grandes cajas.

Cambiar de caja: plazos y cómo hacerlo

Para el seguro básico, cambiar de caja es un derecho: ninguna aseguradora puede rechazarte ni ponerte condiciones, da igual tu edad o tu salud. El procedimiento y los plazos:

• Plazo general: tu carta de rescisión tiene que llegar a tu caja actual como muy tarde el 30 de noviembre (no basta con enviarla el 30: tiene que estar allí). El cambio tiene efecto el 1 de enero.
• Cómo: carta certificada a tu caja actual comunicando la rescisión, y contrato nuevo firmado con la caja de destino. La caja vieja solo te suelta si la nueva confirma que te asegura — el sistema está montado para que nadie se quede sin cobertura ni un día.
• Con el modelo estándar y la franquicia ordinaria existe además una ventana a mitad de año (aviso antes de fin de marzo para salir a fin de junio), pero la mayoría de la gente con modelo alternativo o franquicia opcional solo tiene la ventana de noviembre.

El paso a paso completo, con la carta modelo y los errores típicos, lo tienes en la guía de cómo cambiar de seguro médico en Suiza. Y si lo que quieres es saber cuánto se ahorra de verdad, en la guía de precios del seguro médico por cantón están los rangos actuales.

Preguntas frecuentes

¿Qué es LaMal en Suiza?

Es la ley federal del seguro de enfermedad (LAMal en francés, KVG en alemán), en vigor desde 1996. No es una aseguradora: es la norma que obliga a asegurarse y que define la cobertura del seguro básico, idéntica en todas las cajas.

¿Es obligatorio el seguro médico en Suiza?

Sí, para toda persona residente. Tienes 3 meses desde la llegada para contratarlo, con efecto retroactivo al día que llegaste. Si no lo haces, el cantón puede afiliarte de oficio.

¿Qué es la franquicia de LaMal?

La parte de gastos médicos del año que pagas tú antes de que la caja empiece a pagar: 300 CHF la ordinaria de adultos, con opcionales de 500 a 2.500 CHF a cambio de prima más baja. Después pagas el 10% de los costes (quote-part) hasta 700 CHF al año.

¿Cuándo se puede cambiar de caja?

El plazo general es que tu aviso llegue a la caja antes del 30 de noviembre, con efecto el 1 de enero. Para el seguro básico ninguna caja puede rechazarte.

¿LaMal cubre el dentista?

Como regla general no cubre el tratamiento dental de adultos, salvo casos muy concretos. Para eso existen los complementarios dentales, que son voluntarios — antes de contratar uno, haz números con la calculadora de complementarios.